■アトピー治療予約申込フォーム

１，アトピー治療希望日程 *例　2004年4月２９日〜５月２５日
２，アトピー発病年齢
３，喘息、及び花粉症等の有無について
４，ご家族にアトピーの患者さんはいますか？
５，お薬のアレルギーはありますか？
６，現在受けているアトピー治療についてお書きください。
７，アトピー以外の病気はありますか？
８，アトピー治療開始後、ドクターよりアレルギー治療が必要と診察された場合、アレルギー治療を受ける予定ですか？	はい　 いいえ ドクターに相談して決めたい

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治療滞在について：
ホテル等の紹介を希望しますか？	yes　 no
ケアホーム滞在を希望しますか？	yes　 no
ご質問ご要望等を お書きください。：
ご不明な点はお問い合わせください。 日本 オフィス TEL：0467-82-8278　電話対応日時　月〜木１０時〜18時 （土日祝日休）